Уважаеми дами и господа,
В мотивите към Проекта за Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“1, публикувани в Портал за обществени консултации на Министерски съвет2, е изведена следната основна цел:
„Медицинският стандарт „Акушерство и гинекология” има за цел да улесни достъпа на населението до медицинската дейност по тази специалност, която заема особено място в борбата с демографската криза в Република България, осигурявайки условия за овладяване на отрицателния прираст на населението чрез увеличаване броя на родените здрави деца, съхранявайки здравето на родилките и осигуряване на условия за ефективна профилактика, диагностика и лечение на онкологичните заболявания на женската полова система.“3
Във връзка с така поставената така цел, ние предлагаме следните промени в разглежданият проект за нормативен акт.
§ 1, т. 4 и т. 5
Допълване на думата „физическите“ пред „здраве и живот“, за да се определи по-ясно видът заплаха за здравето на бременната или концептуса.
Мотив за предлаганата промяна:
Необходимо е конкретизиране на вида заплаха, с която е свързан риска. Така биха се избегнали злоупотреби във връзка с хоспитализиране и извършване на манипулации само въз основа на предположение за заплаха на бъдещото психологическо или психическо здраве на пациентите, която няма връзка с физическото им здраве и няма как да бъде доказана.
Текст преди промяната:
4. “Бременност с повишен риск (рискова бременност)” е бременност, при която вероятността за съществуване на заплаха за здравето и живота на бременната (раждащата) и/или концептуса е по-висока от вероятността за липса на такава заплаха.
5. “Бременност с реализиран риск (патологична бременност)” е бременност, при която съществува заплаха за здравето и живота на бременната (раждащата) и/или концептуса.
Текст след промяната:
4. “Бременност с повишен риск (рискова бременност)” е бременност, при която вероятността за съществуване на заплаха за физическите здраве и живот на бременната (раждащата) и/или концептуса е по-висока от вероятността за липса на такава заплаха.
5. “Бременност с реализиран риск (патологична бременност)” е бременност, при която съществува заплаха за физическите здраве и живот на бременната (раждащата) и/или концептуса.
Важно е да се отбележи, че дефиницията за концептус се прави в т. 12 след използването ѝ в т.4 и т. 5. Предполага се, че това трябва да се поправи и да се спазва съответният ред на дефиниране и едва след това да се използва дефиницията.
§ 1, т. 8
В § 1, т.8 се дефинират термините „жив плод“ и „мъртъв плод“ (foetus mortuus), без да е бил дефиниран термина „плод“ (foetus) преди това. Логично е определението за плод, дадено в § 1, т. 16 да бъде преместено преди сегашната § 1, т. 8.
§ 1, т. 12
Определението на „концептус“ е неправилно и би трябвало да включва развитието на организма от момента на оплождането/фертилизацията (сливането на яйцеклетката и сперматозоида в зигота), а не от момента на имплантирането му в майчината тъкан.
Мотив за предлаганата промяна:
Огромен брой медицински източници по темата говорят недвусмислено по въпроса. Цитираме по-долу:
conceptus [kon-sep´tus]
the whole product of conception at any stage of development, from fertilization of the ovum to birth, including extraembryonic membranes as well as the embryo or fetus.
Miller-Keane Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health, Seventh Edition. © 2003 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved.
–
con·cep·tus (kon-sep’tŭs), Avoid the incorrect plural concepti.
The products of conception or fertilization, that is, embryo or fetus, placenta, and membranes; all structures that develop from the zygote.
Farlex Partner Medical Dictionary © Farlex 2012
–
conceptus /con·cep·tus/ (-tus) the product of the union of oocyte and spermatozoon at any stage of development from fertilization until birth, including extraembryonic membranes as well as the embryo or fetus.
Dorland’s Medical Dictionary for Health Consumers. © 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved.
–
conceptus (kən-sĕp′təs) n.
The product of conception at any point between fertilization and birth, especially the embryo and the extraembryonic membranes.
The American Heritage® Medical Dictionary Copyright © 2007, 2004 by Houghton Mifflin Company. Published by . All rights reserved.
–
conceptus [kənsep′təs]
Etymology: L, concipere, to take together
the product of conception; the fertilized ovum and its enclosing membranes at all stages of intrauterine development, from implantation to birth. See also embryo, fetus.
Mosby’s Medical Dictionary, 9th edition. © 2009, Elsevier.
–
conceptus The embryo/fetus and extraembryonic tissues from fertilization to birth
McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine. © 2002 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
–
con·cep·tus, pl. conceptus (kŏn-sep’tŭs)
The products of conception (i.e., fetus, placenta, embryo, and fetal membranes).
Medical Dictionary for the Health Professions and Nursing © Farlex 2012
–
conceptus The product of CONCEPTION.
Collins Dictionary of Medicine © Robert M. Youngson 2004, 2005
–
conceptus
the whole product of conception at any stage of development, from fertilization of the ovum to birth, including extraembryonic membranes as well as the embryo or fetus.
Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 ed. © 2007 Elsevier, Inc. All rights reserved
§ 1, т. 13
Да бъде заменена дефиницията за „нормална бременност“ с нова дефиниция, отразяваща само доказаната заплаха за физическото здраве на майката или концептуса.
Мотив за предлаганата промяна:
§ 1, т. 13 е крайно широкообхватна, неясна и дискриминационна дефиниция за „нормална бременност“. Според посоченият текст за „нормална“ бременност се определя само тази, която:
1. „е желана“
Ако в определен момент след зачеването бременната е решила, че не желае да износи концептуса до раждане, това не прави бременността физически или по друг начин „ненормална“ и не може да е основание за дискриминация на бременната или концептуса и отказ от всякакви дейности във връзка с бременността (освен аборт) до момента на приключването ѝ поради естествени или изкуствени фактори. Дали бременността е „желана“ в определен момент не би трябвало да влияе и на задълженията на акушерите и гинеколозите при грижата им за бременната и концептуса. Възможно е на по-късен етап бременната да промени решението си дали бременността е „желана“ или не, а през това време няма да е можела да се възползва от дейностите свързани с „нормалната“ бременност като консултации, прегледи и т.н.
2. „от здрава жена“
Ако жената не е здрава, но има заболяване или състояние, което не влияе пряко на бременността ѝ, това не прави бременността да не е нормална. Много жени боледуват или имат съпътстващи състояния по време на бременността си, които пряко не влияят физически на бременността или на концептуса.
3. „крайният резултат е здрава майка и здраво потомство, с нормални възможности за физическо и психическо развитие”
Една жена може да е имала съвсем нормална бременност, но детето, което ще роди да има определени физически или психически ограничения в следствие на множество фактори. Какво е определението за „нормални възможности за физическо и психическо развитие“ и на основа на какви фактори ще бъде взето решение? Майката също може да е предразположена да изпадне в следродилна депресия, да има други физически или психологически проблеми по време на или след раждането. Всичко това не прави бременността ненормална и не е основание за задължително свързване на здравето на детето или майката след раждането с бременността. Това са фактори, които не винаги могат да бъдат известни и предвидими, а още по-малко доказани предварително.
4. „липсва заплаха за здравето и живота на бременната (раждащата) и/или концептуса“
Не е определено заплахата за кой вид здраве и живот е – физически или психически. Най-малкото може да се допълни „физическото здраве и живот на бременната“, но и това не прави текста напълно ясен.
Текст преди промяната:
“Нормална бременност” е желана от здрава жена бременност, по време на която бременната и концептусът са здрави, а крайният резултат е здрава майка и здраво потомство, с нормални възможности за физическо и психическо развитие. При нормална бременност липсва заплаха за здравето и живота на бременната (раждащата) и/или концептуса.
Текст след промяната:
“Нормална бременност” е всяка бременност, при която няма доказана заплаха за физическите здраве и живот на бременната (раждащата) и/или концептуса.
§ 1, т. 17
Да бъде променен текста като се зададат 20+0 гестационни седмици и тегло на плода не се взема предвид тъй като е дискриминационен, заедно с промяна на текста на „с или без интензивно дихателно и друго подпомагане“.
Мотив за предлаганата промяна:
Всеки човешки живот е ценен и нямаме морално право да дискриминираме никое родено човешко същество според неговия пол, възраст, здравословното състояние или физически характеристики (тегло, външен вид и т.н). По тази причина, предложеният текст е дискриминиращ за дете, което е родено дори 695 грама, защото то ще се смята за аборт. Смятаме, че това е нехуманно и не би трябвало да е част от стандарта. Когато имаме дори 1% шанс да спасим нечий живот, трябва да направим всичко по силите си, точно така както го правим за възрастните човешки индивиди. Допълнително, при такава промяна, родителите на родено недоносено дете, което е починало, ще имат възможност да го вземат и да го погребат, за да преодолеят скръбта си вместо то бъде смятано за аборт и изгорено като биологичен отпадък.
Текст преди промяната:
17. „Потенциална жизнеспособност на плода” е термин, който се въвежда за плод от бременност, достигнала срок 25+0 гестационни седмици и/или при тегло на плода равно и над 700 грама и е налице потенциална възможност да приживее без интензивно дихателно подпомагане.
Текст след промяната:
17. „Потенциална жизнеспособност на плода” е термин, който се въвежда за плод от бременност, достигнала срок 20+0 гестационни седмици, при която е налице потенциална възможност плодът да преживее с или без интензивно дихателно и друго подпомагане.
Бележка: Думата в текста трябва да бъде „преживявам“, а не „приживявам“, което е синтактична грешка.
§ 1, т. 19
Премахване на дискриминационното изискване за маса.
Мотив за предлаганата промяна:
Подобни на тези при § 1, т. 17.
Текст преди промяната:
19. “Предтерминно (недоносено, преждевременно) раждане” е раждане на потенциално жизнеспособен плод (съобразно критериите по т. 17) с телесна маса при раждането до 2499 грама вкл. и/или гестационна възраст по-малко от 37 навършени г.с.
Текст след промяната:
19. “Предтерминно (недоносено, преждевременно) раждане” е раждане на потенциално жизнеспособен плод (съобразно критериите по т. 17) с гестационна възраст по-малко от 37 навършени г.с.
§ 1, т. 26
Промяна на текста от „навършване на 25 гестационни седмици“ на „навършване на 20+0 гестационни седмици“. Свързано е с предложените промени по § 1, т. 17 и § 1, т. 19.
Мотив за предлаганата промяна:
Нормалната бременност има продължителност до 40-41 г.с. В този смисъл втората половина на бременността реално започва от 20+0 г.с., а не от 25 г.с.
Текст преди промяната:
26. “Родилна помощ” е акушерска помощ, оказвана през втората половина на бременността (след навършване на 25 гестационни седмици) и по време на раждането.
Текст след промяната:
26. “Родилна помощ” е акушерска помощ, оказвана през втората половина на бременността (след навършване на 20 гестационни седмици) и по време на раждането.
Глава II. 7.1. Обхват:
В текстът на т. 7.1.3.1. да се добави освен „желана“ и „нежелана“ бременност.
Мотив за предлаганата промяна:
Специалистът трябва да може да консултира бременната пациентка по въпроси свързани с гинекологичните дейности свързани и с нежелана бременност, а не само с желана такава. Представянето на процедурите и рисковете свързани с прекратяването на нежелана бременност посредством изкуствен аборт е част от процеса на вземане на информирано решение и в полза на бременната.
Текст преди промяната:
7.1.3.1. желана бременност, раждане, следродов период и хранене на кърмачето;
Текст след промяната:
7.1.3.1. желана или нежелана бременност, раждане, следродов период и хранене на кърмачето;
Глава ХVII, т. 4
Да се добави т. 4.4 за отчитане на БОД на дейностите по предписване на противозачатъчни методи и средства съгласно Глава ХII, 2.1.4. с цел набиране на данни за прилагането на контрацепция в страната.
Мотив за предлаганата промяна:
Получаване на информация каква част от дейностите за семейно планиране в ЛЗ са свързани с информиране за и прилагане на противозачатъчни средства.
Текст за добавяне:
4.4. БОД на дейностите по Глава ХII, 2.1.4.
Глава XX, т. 5.1.4.
Промяна на текста, за да се ясно определен видът заплаха за здравето на бременната.
Мотив за предлаганата промяна:
Необходимо е конкретизиране на вида заплаха, с която е свързан риска. Така биха се избегнали злоупотреби във връзка с хоспитализиране и извършване на манипулации само въз основа на предположение за заплаха на бъдещото психологическо или психическо здраве на пациентите, която няма връзка с физическото им здраве и няма как да бъде доказана.
Текст преди промяната:
5.1.4. друга заплаха за здравето на бременната и/или на плода.
Тест след промяната:
5.1.4. друга заплаха за физическото здраве на бременната и/или на плода.
Дял X
Промяна на заглавието на дяла така, че да отразява статистическа информация както за ражданията, така и за абортите – „Национална информационна система за ражданията и абортите“ и съответни промени в текста на Глава XXXI.
Мотив за предлаганата промяна:
НЦОЗА ежегодно събира и обработва информация за ражданията и абортите в България. В този смисъл, съхраняването на детайлна информация само за ражданията без съхраняването на такава за абортите е непоследователна политика за водене на статистика. Понастоящем броят на абортите в България е висок и всяко прекъсване на бременност представлява сериозен риск за репродуктивното и общото физическо и психическо здраве на жените. До момента у нас се събира сравнително ограничена, а според някои известни български АГ специалисти и неточна, информация за абортите, като според някои мнения реалният брой на извършените аборти в страната надвишава с около 30% официално регистрираните до момента. При правени журналистически разследвания в София в миналото е установявано, че определени АГ ЛЗ са готови да извършват аборти дори на непълнолетни и малолетни лица, без съгласието на техен родител или настойник и без регистрирането им под каквато и да било форма. Задължаването на ЛЗ да отчитат всички аборти в информационната система ще даде по-пълна и вярна картина за реалната ситуация с абортите в страната и ще доведе до по-засилен контрол с цел запазване на репродуктивното здраве на българските жени. Такава информация би била полезна и за проследяване на резултатите от прекъснатата бременност за по-дълъг период от време и по-добра информираност на АГ специалистите при лечение на безплодие, настъпили инфекции и др.
Предложения за промени:
Глава XXXI, т. 1. да се промени като се добави текста „и абортите“, както следва:
1. Националният център по обществено здраве и анализи създава и поддържа на национално ниво информационна система за ражданията и абортите.
Да се промени т. 2.1. на „Данни за пациентката“.
Да се добави т. 2.1 ж) вид на извършваната дейност – раждане или аборт
Да се добави т. 2.6 със следното съдържание:
2.6. Раздел “Данни за аборта”, в който се вписват:
а) пореден номер на аборта по класификацията на лечебното заведение;
б) вид на аборта – спонтанен, по желание, по медицински показания, селективна редукция при асистирана репродукция;
в) използван метод на аборт – аспирационен кюретаж, дилатация и кюретаж, дилатация и евакуация, цезарово сечение;
г) гестационна седмица на бременността;
д) брой абортирани концептуси при аборта;
е) снимка от ехографско изследване, доказващо наличието на бременност и гестационната седмица на бременността;
ж) лечебно заведение, в което е извършен аборта;
з) дата и час на приемане в лечебното заведение;
и) дата, час и минута на започване и приключване на аборта;
й) използвана анестезия;
к) възникнали усложнения при аборта;
л) имена на извършилите аборта и на другите участвали медицински специалисти, в т.ч. и на повиканите при необходимост от консултация лица, както и тяхното становище
Да се промени т. 3 като се добави текста „или аборти“ както следва:
3. Болниците, които осъществяват родилна помощ или аборти като част от своята дейност по силата на издаденото им от министъра на здравеопазването разрешение за осъществяване на лечебна дейност по чл. 46, ал. 2 от Закона за лечебните заведения, са длъжни да осигурят воденето на информационната система по т. 1.
Надяваме се нашите предложения за промени да бъдат разгледани, обсъдени и взети предвид преди окончателното приемане на стандарта.
С уважение,
Ивайло Тинчев
Председател на УС на Сдружение „Избор за Живот“
1 Мотиви към проект за Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“
2 Проект за Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ в Портал за обществени консултации на Министерски съвет
3 Мотиви към проект за Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, стр. 5
